連休が明けると、窓口の知らせのチャンネルに、未読が999件たまっていた。200個の見張りを仕掛けたのは、中途のメンバー。同じ質問の答えは、新しいリーダーの頭の中にしかなかった。
「その質問、先月も来ました」
そう言える人がいる窓口には、同じ質問が、来月も来る。
覚えている人がいるのは、窓口の強みです。その強みが、1年前にこの情シスが手放したはずの弱みと、同じ形をしていた。5月の話です。
連休が明けて窓口のチャットを開くと、知らせのチャンネルに「999+」の印が付いていました。
冷凍食品を作って売るこの会社の情シスは、7人です。この春、リーダーの席は、経営企画へ移った前のリーダーから、ヘルプデスクを受け持ってきた人に引き継がれました。窓口も、いつものお願いのカードも、去年のうちにできている。それを毎日いちばん使ってきたのが、新しいリーダーでした。
4月の終わりに、中途のメンバーが見張りの仕組みを入れたのです。同じ4月に大手のSIerから移ってきた人で、机の端には、付箋が何十枚も飛び出したITILの本が立ててある。見張るのは、サーバー、回線、Wi-Fi、メールの転送、窓口のAI。全部で200個。どれかがいつもと違う動きをすると、このチャンネルに知らせが届く。
きっかけは、4月の第一工場の件でした。営業所から工場への出荷指示のメールが止まったのを、情シスは工場からの電話で知った。窓口に届いていた連絡に気づくまで、1時間40分。「見張っていれば、電話より先に気づけたはずです」。入社して1か月の人のその提案に、新しいリーダーは反対する理由を見つけられませんでした。言っていることは正しかったし、入ったばかりの人の最初の提案を止めるのは、気が引けた。
知らせは、連休のあいだも届き続けました。1日に200件前後。合わせて1,400件を超えています。メンバーは連休前の数日で一人ずつチャンネルの通知を切り、いまは誰も開いていませんでした。
未読の山を前に、インフラ担当が言いました。社内で「名人」と呼ばれてきた人です。「この量だと、誰も読みませんよ。鳴っていいものと、鳴ったら走るものがあるので」
中途のメンバーは、首を横に振りました。「見張っていないところで止まったら、誰が責任を取るんですか」
名人はそれには答えずに、ホワイトボードに箱を描き始めました。サーバーの箱、回線の箱、Wi-Fiの箱、メールの箱。描き終えると、箱ごとの見張りのうち、自分が「鳴ったら走る」ものにだけ丸を付けていく。丸は、200のうち十数個でした。
「どうして、その十数個なんですか」
名人は少し考えてから言いました。「止まったことがあるからです」
どちらも、間違ったことは言っていません。
中途のメンバーの正しさは、漏れのない正しさです。見張っていない場所で何かが止まれば、あとで必ず「なぜ見ていなかったのか」と問われる。机の端の本で付箋がいちばん厚く重なっているのは、監視とイベントの章でした。前の会社で何を見てきたのかは、本人は話しません。
名人の正しさは、止まった日の数だけ積み上がった正しさです。丸の付いた十数個には、一つずつ、名人が呼び出された日の記憶がある。ただ、その記憶は名人の頭の中にしか書いてありません。
200を全部鳴らすやり方でも、十数個を体で覚えているやり方でも、名人が休んだ日に、どれが本当に危ない知らせなのかを言える人はいませんでした。
そのとき、窓口の電話が鳴りました。北関東営業所の新入社員です。「何度もすみません。また、つながらなくて」
会議室から席に戻ると、ノートPCがWi-Fiにつながっていない。新入社員に配ったばかりの、新しい機種のPCです。新しいリーダーは、相手が症状を言い終える前に答えていました。「画面の右下の、無線のマークを一度オフにして、オンにしてみてください」。10秒後、つながりました。
電話の向こうで、新入社員の声が小さくなりました。「課長の前で、また止まっちゃって」。商談の資料を映そうとして、3度目だと言います。謝る必要はない、と新しいリーダーは言いました。言いながら、謝らせているのは何なのかまでは、考えていませんでした。
隣の席では、中途のメンバーが同じ症状の件を受けていました。本社の新入社員からです。相手のPCの記録を取り寄せようとしている画面をのぞいて、新しいリーダーは言いました。「その質問、先月も来ました。オフにしてオンで戻ります」
手を止めて、中途のメンバーは付箋だらけの本に目をやりました。「先月も来たなら、本来は問題として起票するものです」
窓口の記録を「つながらない」で検索すると、4月に9件、5月に入ってから23件ありました。そのうち26件を、新しいリーダーが自分で受けて、自分で閉じている。閉じた理由の欄は、どれも同じ一行です。
ヘルプデスクの席にいた人の頭には、窓口に来る質問がほとんど入っています。聞いた瞬間に「先月も来た」と分かり、答えも出てくる。席を継いだ人の、いちばんの強みでした。
その強みには、見覚えのある形があります。1年前、この情シスには「再起動の名人」がいました。月末に固まる精算システムを、2年で62回、15分で戻してきた人です。速く戻せる人がいると、なぜ止まるのかを誰も調べなくなる。変わったのは、再起動がオフ・オンになったことだけでした。
新入社員は謝りながら電話をかけ、中途のメンバーは全部を見張ろうとし、新しいリーダーは聞いた瞬間に答えた。3人とも、相手のために動いています。それでも、うしろの子は落ち着いていませんでした。
子は人ではなく、席につく。言葉がきつくなるのは、うしろの子が何かを怖がっているとき。6体の紹介は地図に
「その質問、先月も来ました。オフにしてオンで戻ります」
怖いのは目の前の人を待たせないうちに、原因を調べることが、いつまでも「今じゃない」になること
「何度もすみません。また、つながらなくて」
怖いのは同じことを何度も聞いて、できない新人だと思われること
「見張っていないところで止まったら、誰が責任を取るんですか」
怖いのは見張っていない場所で何かが止まり、誰かが一人で責められること
せきのこ ── 席のうしろの、小さな子たち
知らせを止めるのも、全部を読むのも、新しいリーダーは選びませんでした。止めれば、4月の工場の件のように、電話で知る日に戻る。全部を読めば、7人の手が知らせに埋まる。
どちらが正しいかを決めるのは、席を継いで2か月目の人には荷が重すぎました。長くこの会社の土台を見てきた名人と、ITILの本を誰より読み込んでいる中途のメンバー。どちらの肩を持っても、もう一方の顔が曇る。だから決めずに済む問いを、ひとつだけ持っていくことにしました。
名人と中途のメンバーに、ホワイトボードの前で1時間だけもらいました。200の見張りを一つずつ読み上げて、名人の丸と、中途のメンバーの「なぜ見張るか」を突き合わせる。知らせを重さで3つに分けるのは、中途のメンバーの本にあった考え方です。記録しておけばよい情報。影響が出る前に手を打てる警告。基準を外れて、もう影響が出ている例外。
読み上げは、ときどき止まりました。名人が丸を付けていないのに、中途のメンバーが譲らないものがある。名人が丸を付けているのに、理由を言葉にできないものもある。そのたびに、新しいリーダーは同じことを聞きました。「これが鳴ったら、誰が、何をしますか」
営業所のプリンターのトナーの残りは、中途のメンバーが入れた見張りです。誰が何をするかを聞くと、「総務にトナーを頼みます」。それは知らせを受けて動く仕事ではなく、いつものお願いでした。記録に回し、総務が月に一度まとめて読むことになりました。
工場のサーバー室の温度には、名人の丸が付いていました。理由を聞くと、名人は「なんとなく」と言いかけて、口を閉じた。しばらくして出てきたのは、3年前の夏の話です。空調が止まり、サーバー室が40度を超えて、生産管理のサーバーが自分で電源を落とした。その日、工場は手書きで翌日の計画を組んだ。名人の「なんとなく」は、1日分の手書きの計画でできていました。
答えが出たものは、警告か例外へ。誰も何もしないものは、情報として記録に回す。読み上げが終わると、人に届ける知らせは14個になっていました。残りの186個も、止めてはいません。記録には残り、月に一度まとめて読む。
14個には、それぞれ1行ずつ書き足しました。届いたら誰が何をするか。そして、なぜ見張るのか。この「なぜ」の欄を埋めるとき、名人の丸のいくつかに、はじめて言葉の理由が付きました。
連休明けのチャンネルから6件。情報は記録に残すだけ、警告は窓口の当番へ、例外はインシデントとしてすぐ対応に入ります。
見張りは減らさない。届け方を分ける。人に届けるのは警告と例外だけにして、情報は記録に残し、月に一度まとめて読む。
知らせを減らすことと、見張りを減らすことは、別の話だった。「鳴ったら誰が何をするか」を1行ずつ書いていくと、名人の丸は理由のある丸になり、中途のメンバーの200は捨てずに済んだ。
目的：サービスと部品を観察し、意味のある状態の変化をイベントとして記録し、対応を決める
200の見張りのうち、人に届けるのは14個にした
1年目では 第2話 で出会ったしくみ。
14個に残した警告の中に、名人の丸が付いていなかったものがひとつあります。Wi-Fiの認証で、新しい機種のPCだけ、つなぎ直しが先週の3倍に増えている、という知らせです。「念のため」と、中途のメンバーが入れていた見張りでした。その行を見て、名人はしばらく黙ってから言いました。「これは、残しましょう」
次にしたのは、窓口の32件を1枚にまとめることでした。件名、日付、場所、PCの機種、そのとき何をしていたか。並べてみると、32件すべてが4月に配った新しい機種で、ほとんどが「会議室から戻ったとき」でした。PCを閉じて、運んで、開いたときです。
件名で検索しただけでは、この形は見えませんでした。「つながらない」「ネットに出られない」「Wi-Fiが消えた」。頼む人は、自分の言葉で書く。32件が1つにまとまったのは、機種と、そのとき何をしていたかで並べ直したからです。並べ直すための材料は、全部、窓口の記録の中にありました。
1つの問題として起票し、原因を調べるのは名人に頼みました。名人が言ったのは一つだけです。「調べる時間を、窓口から守ってもらえますか」。1年前、名人が精算システムの原因を突き止めたときと同じ約束でした。1週間、名人あての窓口の件はほかのメンバーで引き受ける、と決めました。
その1週間にも、同じ件は4回届きました。4回とも、新しいリーダーはオフ・オンで戻してから、閉じる前に問題の番号を書き入れた。33件目からは、記録が1件ずつ閉じて消えていかず、1つの問題の下に積み上がっていきます。
名人の机の上で、新しいPCのふたが何十回も開け閉めされました。閉じて、10秒待って、開ける。閉じて、1分待って、開ける。待つ時間を変えながら、そのたびに認証の記録を見る。
原因が分かったのは4日目です。新しい機種は、ふたを閉じると無線の部品の電源を切る設定になっていた。開くと部品は戻るのに、会社のWi-Fiの認証だけが戻らない。メーカーの資料にも同じ症状が載っていて、部品のソフトの修正版が出ていました。去年までの機種には、この設定がなかった。新しく入る人の受け入れのカードにも、当然、その手順は書いてありません。
修正版を30台に入れるのは、使っているPCに手を入れる変更です。変更カードを書いて、段取りに載せることにしました。名人は問題の記録の「いまの状態」の欄を書き換えて、ひとことだけ言いました。「既知のエラーです。修正版が入るまで、回避策はオフ・オンのままで」
32件の「つながらない」を、1枚の問題の記録にします。5つの欄を埋めてください。
繰り返すインシデントは、問題の入口。毎回戻っていることは、原因が消えた証拠にならない。
症状と機種がそろっているものをまとめる。機種の違う件まで混ぜると、原因の見当がぼやける。
影響をいちばん小さくする手を、誰でもできる形で書く。再起動でも戻るが、商談の途中に3分は長い。待ってもらうだけでは、ただの放置になる。
原因に効く手を選ぶ。使っているPCに手を入れる以上は、変更として段取りに載せる。使い方を縛るのは回避策の延長で、機種の入れ替えは費用に見合わない。
原因が分かっても、まだ直っていない問題は既知のエラー。修正版が30台に入り、同じ件が来なくなったのを確かめるまで閉じない。
問題の記録は、32件の「戻った」を1枚の「なぜ」に変える。回避策で戻しながら、原因の調査と恒久対策を並べて進める。
32件を自分で閉じていたあいだも、問題はずっと窓口の記録の中にあった。「先月も来た」と気づける人がそれを1枚にまとめなければ、気づきは毎月、その人の頭の中で消えていく。
目的：インシデントの本当の原因を見つけ、回避策と既知のエラーを管理して、起きやすさと影響を減らす
32件の「つながらない」を、1つの問題にした
1年目では 第2話 で出会ったしくみ。
回避策が決まっても、新入社員はまた電話をかけてきます。AIに聞いても、答えは返ってこない。Wi-Fiの行はカードにあっても、それは最初につなぐための手順で、戻ってきたらつながらない件の答えはどこにもないからです。この2月に置いた窓口のAIは、カードにあることしか答えないと決めてあります。
新入社員の「何度もすみません」を、新しいリーダーはこのひと月で何度も聞きました。何度も聞くのは、本人のせいではありません。答えが、新しいリーダーの頭の中にしかないからです。
AIが答えられなかった質問を集めて、カードを書く。それは去年の冬から、ヘルプデスク担当だった新しいリーダー自身の役目でした。チームでいちばんカードを書いてきた人が、自分の頭の中の「先月も来た」だけは、1枚も書いていなかった。覚えている人は、書く理由を感じにくい。自分には要らないからです。
記録は、忘れる人のための道具だと思われがちです。けれど、記録がいちばん要るのは、覚えている人のまわりでした。覚えている人がいる職場では、誰も記録を引かずに、その人に聞く。聞かれた人は答えられるので、書かない。こうして、いちばん詳しい人の知識ほど、どこにも残らなくなる。1年前の名人と同じ回り方を、窓口の席がしていました。
書いてみると、手順は3行で済みました。頭の中ではいつも一瞬で出てきた答えです。その3行を書かずに、30回、口で言っていた。
書きかけた記事を、中途のメンバーがのぞきました。「ITIL的には、記事は読む人ごとに分けます」。今度も、正しい指摘でした。新入社員に要るのは、10秒でつながる手順と、「新しいPCの設定のせいで、使い方のせいではありません」という一言。窓口の当番に要るのは、原因と、修正版がいつ入るかと、32件の記録の場所です。元の事実は既知のエラーのカード1枚にまとめ、記事は2本、どちらもそのカードを指す形にしました。
記事を置いた次の日、中途のメンバーが名人に聞きました。「修正版は、いつ入るんですか」。名人は画面を指さしました。「カードに書いてあるとおりです」。そっけない言い方でしたが、中途のメンバーは少し考えてから、本の付箋を1枚はがしました。
新しいリーダーの頭の中にあった「オフ・オン」を、窓口のAIと新入社員が読める記事にします。
読む人が違えば、要る中身が違う。1本にまとめると、新入社員は原因の説明を読み飛ばし、担当者は手順を探しにくい。元の事実は既知のエラーのカード1枚にして、2本の記事からそこを指す。
利用者がまず知りたいのは戻し方。原因はそのあとでいい。「いくつかの原因が」は、何も言っていない。
持ち主のいない記事は、直されないまま古くなる。AIは記事を読む側で、中身の正しさに責任は持てない。
回避策の記事は、修正が済めば役目を終える。古い記事が残ると、窓口のAIは、もう要らない手順を同じ自信で案内し続ける。
頭の中の「先月も来た」を記事にすると、聞く人は相手の顔色を気にせず、何度でも同じ答えを受け取れる。持ち主と確かめた日を付けて、役目が終わったら外す。
「先月も来ました」は、言った人の頭の中でしか役に立たない言葉だった。1枚にしてAIに読ませると、同じ言葉が、何度聞かれても同じ答えになる。
目的：組織の情報と知識を、効果的・効率的・便利に使える状態に保ち、良くしていく
リーダーの頭の中を、窓口のAIが読める記事にする
1年目では 第11話 で出会ったしくみ。
5月の終わり、「つながらない」の電話は週に1件まで減りました。記事を読んだ窓口のAIが答え、知らせのチャンネルには1日に十数件だけが届く。修正版を30台に入れる変更カードも、段取りに載りました。
怖がっていたこと目の前の人を待たせないうちに、原因を調べることが、いつまでも「今じゃない」になること
怖がっていたこと同じことを何度も聞いて、できない新人だと思われること
怖がっていたこと見張っていない場所で何かが止まり、誰かが一人で責められること
3体の子を落ち着かせたのは、どれも誰かの頭の中にあったものでした。見張りの「なぜ」、名人の丸、新しいリーダーの「先月も来た」。外に出して1枚に書くと、席に残ります。
番号と分類はITIL 4の並べ方です。ITIL 5の試験で押さえるのは「プラクティス＝資源のまとまり」と2つのグループまで。
せきのこ ── 席のうしろの、小さな子たち
5月の終わり、北関東営業所の新入社員から、窓口のチャットに1件届きました。「またつながらなかったので、記事のとおりオフ・オンで直しました。直ったので、もう窓口に言わなくてもいいですよね」
新しいリーダーは、少し考えてから返しました。「直っても、一言ください。その1件で、修正版がまだ入っていないPCが分かるので」
送ってから、画面を見直しました。「どうしてですか」と4月に聞かれて答えられなかった問いに、はじめて自分の言葉で答えた気がしたからです。窓口に届く1件は、それだけなら1件の困りごとにすぎない。並べると、問題が見える。
去年の春、同じ言葉を言ったことがありました。「あの、これ……先月も来てました」。そのときは、番号の付いた記録を1か月分並べた画面を見ながらでした。今年は、何も見ずに言っていた。
引き出しの資料を開いて、問題のページを探しました。前のリーダーの書いた1行があります。「同じインシデントが2回来たら、問題として起票する」。飛ばした回数を数えると、4月と5月で30回。覚えていたから、書かなかった。
余白の、4月のページの次に「5月」と書きました。
Q1. 32件の「つながらない」を1つにまとめて起票した日。原因は、まだ誰にも分かっていない。この日の時点で、32件の根っこにあるものを何と呼ぶか。
B。1件ずつの「つながらない」は、計画外の中断であるインシデントです。その原因、または原因になりうるものが問題。名人が4日目に原因を突き止め、修正版を待っているあいだは、分析は済んだが、まだ解決していない問題、つまり既知のエラーになります。イベントは、見張りが知らせる意味のある状態の変化です。
Q2. 月に一度、届いた知らせの数と、誰も動かなかった割合を見直して、しきい値を直すことにした。バリュー・システムの部品のどれにあたるか。
B。今のやり方を測って、少しずつ良くし続けるのは継続的改善です。ガバナンスは方向を決めて確かめる流れ、原則は判断の拠り所、バリューチェーンは価値を生む活動のつながりです。